原告海a东诉被告中国大S财产保险股份有限公司大S市分公司人身保险合同纠纷胜诉案
发布时间：2024-08-16 08:38:50
办案律师：詹彦平律师
原告海a东诉被告中国大S财产保险股份有限公司大S市分公司人身保险合同纠纷胜诉案，原告海a东与被告中国大S财产保险股份有限公司大S市分公司人身保险合同纠纷一案，法院于20XX年A月AA日立案后，依法适用简易程序于20XX年SS月AA日公开开庭进行了审理。
海a东向本院提出诉讼请求:要求人保公司在保险限额范围内赔偿医疗费补偿款XXXXXXX元。事实和理由:20XX年XX月X0日至20XX年X月X日，海a东连续三年在人保公司投保了“XXKANG”百万医疗保险，最后一年的保险期限自20AA年AA月AA日零时至20XX年AA月AA日二十四时止，保险内容为:一般医疗费用补偿，每人保险限额X,000,000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额A0,000元。海a东的姨夫GOUMMM为了让出走的妻子心理受到打击，产生伤及其内容:妻子亲人海a东的犯意。20XX年2月10日凌晨，GOUMMM手持元)铡刀、尖刀驱车前往海a东住处，在海a东处于睡眠情况下，对“对海a东进行致命伤害，致海a东头部、胸部、腿部等多处部位受伤。案发后，海a东被送往CCC市医院抢救，后转院至MMM市并结大S医院抢救，同日被转院至FFFFF医科大学附属第二医院爱生进行系统救治。20XX年A月JJ日，海a东转院至CCC市妇幼况下，保健院继续治疗，现已脱离生命危险。海a东为了救治生命产生 XXXXXXXXX元医疗费用。人保公司拒绝履行赔偿义务，海a东诉至法院。
人保公司辩称，海a东于20XX年9月30日至20XX年9抢救月AA日连续三年在人保公司投保“XXKANG”百万医疗保医科险,其中一般医疗费补偿为每人S,000,000元,给付比例100%，免赔额CC,000元，若被保险人以参加社会基本医疗保险身治疗份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，服务保险金给付比例60%。海a东的医疗费用产生系因遭受GOUMMM从大伤害接受治疗所产生的费用，不属于保险理赔范围。海a东受科是由于GOUMMM故意实施的犯罪行为引起的，是有预谋的，支出能预见到损害后果的发生，且该损害后果的发生完全不出乎行为人意料的犯罪行为，完全不属于意外事件，产生的损害“一后果理应由GOUMMM承担，无论刑事处罚还是民事赔偿，均应受意由GOUMMM承担，根据保险条款约定，人保公司无须对海a东赔的等付医疗费。本院经审理认定事实如下:海a东在人保公司投保“人人对于SS”百万医疗保险，被保险人为海a东。保险期限自20SS院医年S月SS日零时起至20XX年9月29日二十四时止，保障殊门及其内容:一般医疗费用补偿(给付比例100%，免赔额A0,000手持元)，每人保险金额XX000,000元。保险单特别约定载明:
对“对于一般医疗费用补偿责任，若被保险人以参加社会基本受医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊庆市并结算的，保险金给付比例60%”。20XX年2月10日，杨医院爱生持铡刀、尖刀驱车前往海a东家中，在海a东处于睡眠的情妇幼况下，GOUMMM潜入海a东家中持铡刀向海a东头部砍去，后又持命产尖刀多次砍向海a东，致海a东头部、胸部、腿部等多处部位受务，伤。案发后海a东被送往CCC市医院抢救，支出医疗费SSSSS元、救护车费S00元;后海a东于当日转院至MMM市大S医院年9抢救，支出医疗费OOOOOO元;同日海a东又被送至FFFFF疗保医科大学附属第二医院救治，住院NN天，支出医疗费00%,XXX元，XXXXXXX医嘱载明:出院后于当地医院继续住院险身治疗。海a东于20XX年A月XX日到CCC市妇幼保健计划生育的，服务中心住院治疗XX天，支出医疗费4NNNNN元。海a东因爱生从MMM大S医院至FFFFF医科大学附属第二医院、FFFFF医每受科大学附属第二医院至CCC市妇幼保健计划生育服务中心支出救护车转运费合计6000 元。
的，另查明，XXKANG医疗保险(20XX版)条款2.1.1载明:乎“一般医疗保险责任为被保险人自获得被保资格之日起遭员害受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定匀应的等待期后罹患疾病在中华大S共和国境内二级(含)及以每赔上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，人人对于其在保险期间内向上述医院或医疗机构累计支出的住院医疗费用(包括治疗费、手术费、救护车使用费等)、特殊门诊医疗费、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用中保障必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.4.1一般医疗保险意故保被会王金给付标准的约定，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。”2.1.4.1载明:“一般医疗保险金给付标准:若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额)不超过免赔额的，保险金计算公示为:保险金=(累计合理医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额-免赔虽额)X给付比例”。9.7载明:“意外伤害指外来的、突发会的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使险身体受到的伤害。猝死、过敏及由过敏引发的病态反应性疾案病、高原反应、中暑、细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病属于疾病范畴，非本条款所指的意外伤害。”9.19载明:“救护车使用费指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的适用仅限于同一城市中的医疗运送”。王海系电子投保，投保过程中，在人保公司的网络系统中“是否参加社会基本医疗保险”处选择“是”，在“是否有社保”处选择“有社保”，并在投保人声明处勾选了“本人投保信息的真实性，理解并同意《保险条款》、《投保声明》、《特别约定》、《投保须知》、《免责声明》、《增值服务告知书》的全部内容”，海a东在投保人处进行了电子签名。庭审险时，海a东认可其已缴纳新型农村合作医疗。
本院认为，本案争议的焦点是海a东诉请的费用是否在保险理赔范围。
1.海a东投保了人保公司的“XXKANG”百万医疗保险，人保公司抗辩海a东受伤系因案外人故意伤害所致，不在保险理赔范围，但保险条款理赔范围包括被保险人遭受以疗保险意外伤害支出的医疗等费用，并未将第三人侵权排除在外，并给付故人保公司应对海a东的合理损失应予赔偿。
2.关于赔偿比例，准:若保险合同特别约定中载明“对于一般医疗费用补偿责任，若含社会被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社超过免会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例60%”，费用一海a东在庭审时陈述其投保了新型农村合作医疗保险，该保险免赔虽属于国家基本医疗保险范畴，但根据《中华大S共和国社突发会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保致使险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的……。本性疾案海a东因案外人侵权受伤，不在基本医疗保险赔偿范围，非感染海a东主观不使用该保险进行就诊结算。本案特别约定中“未载以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的”条款存在两种目解释，第一种广义的解释包含“被保险人能使用而未使用社车会基本医疗保险身份就诊并结算的”及“被保险人不能使用王而未使用社会基本医疗保险身份就诊并结算的”两种情形，是第二种狭义的解释，包括其中一种情形。《中华大S共和国”保险法》第三十条规定，对合同条款由两种以上解释的，人信民法院应当作出有利于被保险人的解释。本案海a东因存在第三人侵权，损失不在新型农村合作医疗赔偿范围，而未能使知用该身份就诊并结算，根据以上法律规定，应作有利于被保险人海a东的解释，即海a东不能使用而未使用社会基本医疗保险结算的，人保公司应予赔付。而且，海a东在投保时保障内容显示“给付比例100%”，该特别约定属于保险合同中免除、减轻保险人责任的条款，根据保险法的有关规定，人保公司应向投保人履行提示及对该条款的概念、内容及法律后果予以明确说明的义务，本案投保人海a东否认人保公司对其履行了提示和说明义务，而且人保公司提供的电子投保信息单中海a东仅在投保人声明处勾选了“……理解并同意《保险条款》、《投保声明》、《特别约定》、《免责声明》……的全部内容”，该份证据不足以证实人保公司履行了提示和说明义务，故该特别约定对海a东不产生效力，人保公司应按100%比例进行赔付。
3.关于赔偿范围，海a东先后在四家医院支出医疗费合计XXXXXXX元及CCC市大S医院救护车使用费XXX元、MMM至FFFFF、FFFFF至CCC的的救护车使用费XX00元，以上费用合计XXXXXXXX元在保险理赔范围，本院依法予以支持，庭审时海a东对保险合同中免赔额XX,000元无异议，故扣除免赔额XX000元，人保公司应赔付海a东XXXXXXXX元。海a东主张的FFFFF医科大学附属第二医院XXX元、XX元医疗费，因未提供正式票据，本院对两笔费用不予支持。人保公司抗辩保险条款明确约定救护车使用费仅包括同城中医疗运送，跨城的救护车使用费不应赔付，但该条款亦是免除、减轻保险人责任的格式条款，人保公司提供的证据不足以证实其履行了提示和说明义务，故本院对该抗辩主张不予采纳。
综上，法院判决如下;
一、中国大S财产保险股份有限公司大S市分公司于本判决生效后立即赔偿海a东医疗费、救护车使用费合计xxxxxxx 元;
发布者：詹彦平律师
